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Bilan biologique

L’examen radiologique de la trachée et des bronches principales est un préliminaire essentiel pour pouvoir réaliser une résection endoscopique chez des patients présentant une tumeur trachéobronchique ou une sténose trachéale. Ces examens doivent être confronté avec les constatations endoscopiques. La radiologie a également une place importante dans l’évaluation des résultats immédiats et la surveillance à long terme.

Cependant la majorité des patients sont très dyspnéiques et nécessitent un traitement d’urgence. La nature exacte des lésions, qu’il s’agisse d’une tumeur ou d’une sténose, a été en général diagnostiquée et l’indication de traitement endoscopique posée. L’état respiratoire précaire ne permet donc pas de faire une exploration radiologique complète. C’est la raison pour laquelle l’examen radiologique dans la période préopératoire doit être aussi léger, simple et court que possible, tout en donnant le maximum d’information.

La batterie standard d’examens radiologique pour explorer ces patients est la suivante :

- Radiographies thoraciques (face, profil, haut voltage). Ces clichés initiaux apportent des informations essentielles sur la taille, la localisation des lésions et ses répercussions sur la ventilation. La qualité de ces clichés doit être aussi parfaite que possible car il s’agit souvent du seul document de départ utilisable.
- Des clichés localisés : centrés sur la région cervicale ou le médiastin, ils peuvent donner des informations plus détaillées sur la trachée et les bronches principales.

Bien que ces investigations à elles seules permettent d’apprécier avec une certaine précision l’état des lésions, une étude tomodesitométrique est recommandée, si l’état du patient le permet. Le scanner est très utile pour apprécier les rapports vasculaires avec la zone à traiter.

Les explorations vasculaires sont rares, mais si l’on suspecte une participation vasculaire, elles peuvent apporter beaucoup. Une artériographie bronchique peut également être nécessaire pour préciser le degré de vascularisation d’une tumeur. Une cavographie supérieure ou une angiographie pulmonaire est quelquefois nécessaire pour préciser l’extension tumorale.

Enfin il n’est pas inutile de rappeler que les trachéographies ou les bronchographies sont contre-indiquées dans les cas d’obstruction sévère de la voie aérienne principale. L’utilisation de matériel de contraste peut être très dangereux chez des malades candidats à une résection endoscopique. Ces produits visqueux peuvent obstruer l’étroit passage aérien d’une sténose trachéale et déclencher une détresse respiratoire. Par contre une bronchographie peut être très utile pour apprécier le retentissement d’une obstruction bronchique chronique par une tumeur à évolution lente. Cet examen doit être fait après la résection endoscopique.

L’évaluation radiologique a rarement un rôle diagnostic avant le traitement par laser, car la majorité des patients a été soigneusement exploré et le diagnostic de l’affection déjà porté. Le rôle essentiel de la radiologie est donc de fournir à l’endoscopiste le maximum d’information pour une résection en toute sécurité.

Renseignements apportés par l’imagerie médicale :


- L’état pulmonaire du patient. Les clichés radiologiques donnent des informations essentielles sur l’état de ventilation des lobes, la rétention de sécrétions, la présence d’emphysème ou de hernie pulmonaire transmédiastinale. En cas d’atélectasie, il est possible d’apprécier son retentissement sur les axes trachéobronchiques.


- L’importance de l’obstruction. Les radiographies standards peuvent permettre de localiser la lésion et d’apprécier sa position par rapport aux repères connus, cordes vocales, carina, bronches principales. Les tomodensitométries donnent une meilleure définition au niveau des bronches. Il est possible d’apprécier l’extension en hauteur, le degré d’occlusion et les répercussions anatomiques, en particulier sur les axes trachéobronchiques.


- L’extension tumorale adjacente. La connaissance de l’importance de l’extension extrabronchique est nécessaire pour pouvoir prévoir les conséquences de la résection. L’invasion péritrachéale ou bronchique peut être appréciée par l’étude de l’épaisseur de la paroi. Il est par contre difficile de mettre en évidence une extension œsophagienne. La tomodensitométrie est une aide intéressante pour apprécier les rapports médiastinaux.


- Le contexte anatomique, c’est-à-dire la localisation de la tumeur par rapports aux gros vaisseaux médiastinaux, aorte, tronc artériel brachiocéphalique, artère pulmonaire, etc…

- La pathologie associée. Une fistule œsotrachéale doit être détectée, tout en sachant que l’examen baryté doit être formellement proscrit. En ce qui concerne l’appréciation des rapports trachéoœsophagiens il est souvent préférable de pratiquer une œsophagoscopie juste avant la résection endoscopique.

Les examens radiologiques postopératoires peuvent se dérouler dans des conditions nettement plus favorables. On peut exiger des clichés d’excellente qualité qui permettront non seulement d’apprécier les résultats immédiats (disparition de l’atélectasie, état du poumon sous-jacent, lumière bronchique), mais également de suivre les résultats à long terme.

 
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