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Indications de traitement palliatif

L’intervention est programmée en fonction du résultat potentiel.

L’indication la plus fréquente, et pour certains, la seule indication, est la résection de tumeurs malignes développées dans l’arbre respiratoire trachéobronchique.

En ce qui concerne les tumeurs malignes, le laser est uniquement palliatif et doit donc être réservé aux contre indications opératoires.

La chirurgie reste la seule méthode curative actuellement connue. Un patient qui refuse la chirurgie ne peut être considéré comme candidat à une résection endoscopique avant de lui avoir très clairement expliqué que ce traitement est seulement palliatif alors que la chirurgie est curative dans près de 40% des cas.

Il peut arriver que le traitement endoscopique soit utilisé en préparation à la chirurgie, permettant au patient une amélioration de son état général avant l’acte chirurgical, suppression d’un foyer infectieux de rétention ou appréciation des limites réelles de l’extension tumorale.

On peut ainsi découvrir après résection que l’extension endobronchique est plus limitée que l’on aurait pu croire et une lobectomie remplacera la pneumonectomie prévue.

Un des avantages de l’endoscopie thérapeutique est son vaste champ d’application.

En fait, tout patient qui présente une obstruction de la voie aérienne peut être candidat à une résection endoscopique.

Il n’est pas facile de parler d’indications spécifiques. Il paraît préférable d’utiliser le terme de possibilité de résection en parlant des aspects endoscopiques que l’on peut considérer comme indication de résection.

La pathologie n’est pas en soi une indication de résection endoscopique. Mais qu’elle soit bénigne ou maligne, primitive ou secondaire, toute tumeur peut être réséquée. Dans notre expérience, cela fut vrai pour la plupart des tumeurs, y compris les plus exceptionnelles. Certains considèrent que les tumeurs à potentiel très hémorragique, comme, par exemple les carcinoïdes, ne sont pas des indications pour résection au laser, mais notre expérience a démontré qu’avec une instrumentation adaptée et une technique correcte, ces résections sont tout à fait réalisables. En fait il n’est pas inutile de rappeler que tous les types de tumeur sont susceptibles d’avoir un potentiel hémorragique équivalent dont il faut se méfier.

La paroi trachéale ou bronchique est en fait la seule et vraie limite à la résection endoscopique.

Seules les tumeurs à développement endoluminal peuvent être réséquées. Cela ne veut pas dire que les patients présentant une obstruction de la voie aérienne par compression extrinsèque, comme, par exemple, celles ayant pour origine un cancer œsophagien, ne peuvent pas être traités.

En effet même en cas de compression extrinsèque sans lésion endoluminale, comme, par exemple, la compression trachéale ayant pour origine un cancer œsophagien, il est possible de placer une prothèse après dilatation endoscopique.

Si les cancers anaplasiques ou indifférenciés sont en général des cas se prêtant mal à une résection endoscopique, ce n’est pas en raison du type histologique, mais de la nature généralement extrinsèque des lésions.

D’un autre côté, il est possible d’agir sur la participation endobronchique d’une tumeur extra-bronchique. Nous avons à plusieurs reprise traité de façon palliative la partie visible d’une" tumeur en iceberg".



L’accessibilité est également un critère de possibilité de résection. Dans notre expérience, alors que le type histologique ne modifie en rien les possibilités de traitement endoscopique, la situation des lésions s’est avérée cruciale. Nous avons observé une corrélation directe entre la distance des lésions et les résultats du traitement par laser. C’est ainsi que les tumeurs trachéales peuvent en général être totalement réséquées en une seule session. Cela reste vrai pour les tumeurs situées à l’origine des bronches principales, bien que les tumeurs de la bronche principale gauche posent plus de problèmes en raison de l’obliquité de cette bronche et des rapports vasculaires dangereux qu’elle présente.

Dés qu’il s’agit des bronches segmentaires, les résultats sont nettement inférieurs, et cela pour deux raisons, une accessibilité plus difficile et la perte de repères anatomiques précis. En périphérie, il est rare de pouvoir obtenir une résection complète en une session.

Les plus mauvaises localisations sont les lobes supérieurs droit et gauche, qui nécessitent l’emploi d’un fibroscope et donc diminuent les possibilités de résection.

En outre les rapports anatomiques de la bronche lobaire supérieure gauche avec l’artère pulmonaire rendent les résections à ce niveau très périlleuses.

L’ancienneté des lésions est un autre facteur qui influe sur les possibilités de résection.

Nous avons observé que les tumeurs anciennes étaient plus difficiles à traiter. En effet, le degré d’obstruction est supérieur et l’extension extra-bronchique plus importante.

Le patient est en outre en plus mauvaises conditions générales.

Le type histologique a cependant une certaine importance dans le traitement palliatif, car le temps de croissance en dépend et donc la vitesse de récidive.

Après traitement endoscopique, le temps de réapparition de l’obstruction bronchique d’un cancer épidermoide se situe aux environs de 2 à 4 mois selon les cas. Après résection d’un cylindrome localisé, on peut compter sur 4 à 6 mois de restauration de la voie aérienne.

Les tumeurs à cellules fusiformes récidivent rapidement à un rythme voisin de deux mois.

Les carcinoïdes par contre récidivent très lentement, voire jamais. Le temps d’apparition des récidives dépend également de l’importance des lésions extrinsèques. Le carcinoïde présenté ci-dessus a été réséqué complètement en une séance. Le contrôle à 2 mois et à 2 ans montre l’absence de récidive, confirmé par biopsie et scanner.

Les effets du laser ne sont pas cumulatifs et le traitement peut être répété aussi souvent que nécessaire.

Le patient ci-contre a eu 15 résections endoscopiques en trois ans. Le but du traitement par laser étant de donner au patient un confort de survie, le traitement doit être aussi complet que possible en une séance, et une nouvelle séance ne sera envisagée qu’à l’apparition de symptômes respiratoires pénibles à supporter.

Des contrôles systématiques entraînent un stress inutile et ne prolongent en rien le temps de survie.

Le traitement endoscopique n’est pas en concurrence avec les autres types de traitement palliatif, mais plutôt complémentaire.

Pour beaucoup de nos patients, ce type de traitement a été considéré comme le traitement de la dernière chance après échec de la radiothérapie ou de la chimiothérapie.

Depuis que le laser est plus largement utilisé, de plus en plus de patients nous sont confiés avant tout traitement palliatif.

C’est ce que nous recommandons, car les malades n’ayant plus de syndrome obstructif sont en meilleure condition pour subir un de ces traitements.

Le patient présenté ici est porteur d’un cancer épidermoïde à cheval sur la carina. Après résection subtotale des lésions endotrachéobronchiques, il subit deux cures de chimiothérapie.

Le résultat a deux mois est jugé satisfaisant. Le recul actuel est de 2 ans sans récidive au scanner et à la biopsie.



Il n’est pas facile d’aborder le sujet des résultats à long terme avec des critères objectifs. Ces résultats dépendent de nombreux facteurs qui vont de l’extension locale aux conditions générales du malade. Les traitements associés inévitables faussent l’interprétation des résultats.

On peut cependant dire que certains malades ont des résultats lointains surprenants avec le laser comme seul traitement. Certaines observations privilégiés de malades traités uniquement par laser ont montré des survies inattendues. Un certain nombre de malades présentant une obstruction subtotale de la trachée par une tumeur épidermoïde et ayant épuisé les possibilités de la radiothérapie ou de la chimiothérapie, ont eu des survies inespérées de plus de trois ans.

 
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