Silicone Stents

Inspiré par le tube de Montgomery, J. F. Dumon à Marseille a développé en 1987 une endoprothèse en silicone originale ne nécessitant pas de trachéotomie.

Elle a pour particularité d’avoir des picots répartis à sa surface.

Ces picots ont un double rôle, maintenir la prothèse en place en se plaçant entre les anneaux trachéaux et répartir la pression sur de petites zones de muqueuse, préservant sa vascularisation.

Elles sont en silicone transparent, ce qui a l’avantage de permettre de voir la paroi sous-jacente.

Certains utilisateur demandent des prothèses radio-opaques dont l’usage est déconseillé en raison de la perte de transparence.

L’argument du repérage sur un cliché thoracique est mauvais car en étant attentif, il est facile d’identifier dans la clarté trachéobronchique une zone rectiligne qui correspond à la prothèse. Sur les scanners, la prothèse est très visible.



Les prothèses tubulaires se présentent en divers diamètres et longueurs.

Les prothèses trachéales les plus utilisées ont entre 50 et 60 mm de longueur en diamètre 16, 15 et 14 mm. Il existe également des prothèses de 18 mm et des prothèses de toutes les longueurs jusqu’à 110 mm.

Vergnon à St Etienne a développé une prothèse en diabolo qu’il utilise dans les sténoses trachéales.
Les prothèses bronchiques ont un diamètre de 13, 12, 11 et 10 mm pour une longueur de 20 à 40 mm.

La souplesse de la prothèse a une importance. Il est illusoire de penser qu’une prothèse a besoin d’une grande rigidité pour lutter contre une compression tumorale. Une prothèse souple sera mieux tolérée qu’une rigide. Il est cependant impératif de calibrer la sténose avec un tube rigide avant de la mettre en place. Si la prothèse est ovalisée par la compression initiale, en 48 heures elle retrouvera sa forme arrondie. Une fois en place une extension tumorale n’a jamais entraîné de compression de la prothèse. Par contre, la tumeur peut se développer au-dessus ou au-dessous de la prothèse. Il ne faut pas raisonner en compression localisée, mais en compression circulaire. Contrairement aux prothèses métalliques, dans une bronche, il n’est pas possible d’avoir une compression secondaire avec une prothèse en silicone.

Les prothèses en Y destinées à recouvrir la carina existent en plusieurs diamètres, 16, 13, 13 et 15, 12, 12 (trachée, bronche droite et gauche).

Les longueurs des branches trachéales et bronchiques sont variables, jusqu’à 110 mm pour la trachée et 50 mm pour les bronches.

La branche droite peut être biseautée ou fenêtrée pour permettre la ventilation de la lobaire supérieure droite.



Indications







Les principales indications concernent les tumeurs à prédominance extrinsèque.
Dans notre expérience, les localisations trachéales sont les plus nombreuses,
suivies par celles de la bronche principale droite puis par la bronche principale gauche.
En troisième indication, on trouve, les tumeurs de la carina pour les prothèses en Y.







Les sténoses trachéales sont la seconde grande indication.

Le reste des indications est marginal, fistules bronchiques, trachéobronchomalacie …



Choix du diamètre et de la longueur

Une question fréquemment posée concerne l’appréciation du diamètre et de la longueur de la prothèse à poser.

Cela ne peut être calculé qu’après un calibrage trachéal ou bronchique. Le diamètre est apprécié en fonction du diamètre du tube utilisé (tube jaune 16/15, tube rouge 14/13/12). La longueur est mesurée à l’extérieur du bronchoscope en appréciant l’importance du retrait de l’optique ou du fibroscope qui survole toute la longeur de la zone dilatée.

Les prothèses doivent être parfaitement adaptées à l’arbre trachéobronchique. Pour éviter des éventuelles complications, il faut toujours utiliser une prothèse la plus courte et la plus large possible. C’est la raison pour laquelle un calibrage des sténoses est indispensable avant l’insertion d’une prothèse.

En ce qui concerne la largeur chez un adulte :
 Pour la trachée, une prothèse ne doit jamais être inférieure à 14 mm, la largeur idéale est de 16 mm chez l’homme et 15 mm chez la femme pour une population européenne.
 Pour les bronches principales, la taille idéale est de 13 mm et 12 mm est un minimum.

En ce qui concerne la longueur, il faut éviter les prothèses trop longues, la prothèse idéale recouvre les lésions en totalité, ne les dépassant pas de plus de 1/2 cm de chaque côté.

Mise en place

 

Elle nécessite un bronchoscope rigide et débute toujours par un calibrage endoscopique associé ou non à une résection laser.

Après une mise au calibre de l’arbre bronchique, on choisit la prothèse la mieux adaptée en gardant à l’esprit que les prothèses les plus efficaces et les mieux tolérées sont les plus larges et les plus courtes.

Il faut cependant couvrir complètement les lésions. Il faut garder une marge d’environ 1/2 cm au-dessus et au-dessous des lésions principales.

La prothèse est placée dans un porte-prothèse et expulsée en place sous contrôle de la vue.

Elle peut être ajustée à l’aide d’une pince crocodile puis développée et impactée dans la muqueuse.



Applicateur de prothèse breveté EFER-DUMON®.

Sur la gauche deux types d’introducteurs pour placer la prothèse dans l’applicateur, le petit pour prothèse droite trachéale et bonchique de petite taille, le plus long pour les prothèse en Y et les grandes prothèses trachéales.

A droite, deux tailles d’applicateurs.

Applicateurs et introducteurs sont colorés en fonction de la taille des prothèses.



Mise en place d’une prothèse en Y

Ce film présente une étude pratique de la mise en place d’une prothèse en Y.



(Durée du film : 15 mn 30 s)

Surveillance



Une fois en place, une prothèse nécessite des soins et une surveillance rigoureuse.
Des aérosols quotidiens de sérum physiologique sont indispensables. On prescrit en général au début 3 aérosols par jour avec un appareil pneumatique (et non à ultrason).
Ces aérosols on pour but d’humidifier la voie aérienne et faciliter l’expectoration qui doit être volontaire (les patients sont souvent inquiets à l’idée de tousser).
Une consultation au bout d’une semaine est souhaitable pour vérifier que le patient a bien saisi toutes ces recommandations. Une endoscopie de contrôle n’est pas nécessaire avant un an, sauf en cas de symptômes (toux, dyspnée ou gêne respiratoire). La cigarette n’est pas le moyen idéal pour entretenir une prothèse comme le montre le dépôt de nicotine sur l’image endoscopique de droite.



Complications



Elles sont rares, moins de 10% et ne posent pas de problèmes vitaux. Trois types de complications sont à redouter, obstruction de la prothèse, migration et apparition de granulations. Les symptômes sont communs, réapparition d’une gêne respiratoire, de quintes de toux et de difficulté à expectorer. Une endoscopie d’urgence s’impose d’abord sous fibroscopie, mais en laissant la possibilité de basculer sur une endoscopie rigide (consultation préanesthésique et disponibilité d’un anesthésiste et d’une hospitalisation). Si une prothèse est encore nécessaire, il conviendra de toute façon de la changer contre une neuve et mieux adaptée.



Ablation ou changement d’une prothèse



L’objectif est d’avoir une prothèse transitoire pour passer un cap difficile. C’est toujours vrai dans les indications pour lésions bénignes, les sténoses trachéales par exemple. Dans les indications de tumeurs malignes, ces prothèses sont souvent définitives ou ont besoin d’être changé en cas d’extension tumorale. Il arrive cependant qu’elle n’aient plus d’utilité en cas de régression tumorale sous radio ou chimiothérapie. Une prothèse en silicone peut être enlevé à tout moment (ce qui n’est le cas des prothèses en métal). Il est toujours possible de retirer les prothèses en silicone quelle que soit la durée d’implantations. Le premier geste consiste à faire tourner la prothèse sur son axe sur 360 ° de façon à désenclaver les picots. Puis elle est partiellement introduite dans le tube du bronchoscope et l’ensemble tube et prothèse est retirée. Les prothèses très anciennes et relativement longues sont quelquefois difficiles à désenclaver et il faut alors les sectionner aux ciseaux avant de les retirer.