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Prévention des complications

Jusqu’à maintenant nous avons abordé le problème de la résection endoscopique de façon plutôt théorique, mais en pratique quotidienne, la situation est plus complexe pour plusieurs raisons.

En cas de sténose trachéale, la nécessité de retrouver rapidement un calibre trachéal, avec un minimum de rayonnement laser, impose la possibilité de dilatations associées.

En cas de tumeur maligne, c’est-à-dire dans la majorité des indications, le laser est utilisé de façon palliative, ce qui revient à dire qu’il s’agit de supprimer les symptômes aussi rapidement, sûrement et confortablement que possible.

Seul le bronchoscope rigide correspond à ces critères (rapidité, sécurité, confort).

Le fibroscope présente un certain nombre d’inconvénients rendant une résection endoscopique vraiment fastidieuse. Pour nettoyer l’optique et aspirer les débris, le fibroscope doit être retiré très souvent.

L’extrémité de la fibre doit dépasser nettement celle du fibroscope, ce qui complique l’ajustement des tirs et diminue les possibilités de béquillage.

La pince à biopsie est très mal adaptée pour retirer des fragments tumoraux et faire des résections mécaniques. Il est nécessaire d’utiliser une exposition au laser plus importante, ce qui augmente la durée de l’examen et le risque de perforation en raison de la quantité totale d’énergie délivrée.

L’absence de cathéter d’aspiration pour "sentir la paroi" rend difficile l’appréciation de l’importance de la résection et donc nécessite en général des traitements répétés.



Tous ces défauts contrebalancent les problèmes posés par l’apprentissage du tube rigide.

Le bronchoscope a un rôle majeur dans la prévention des accidents. Il permet de réaliser en même temps une résection, une aspiration et une ventilation. Le contrôle de la voie aérienne est permanent.

Le cathéter d’aspiration maintient un champ opératoire net pendant que le laser est utilisé sous contrôle optique. Le large conduit opérateur permet en outre de ventiler le patient.

Enfin toute une série d’instrumentation peut être utilisé en parallèle de l’aspiration et le bec du bronchoscope servir à des résections mécaniques.

Le type de pathologie traitée n’influence pas beaucoup les résultats. Ce n’est pas le cas de l’instrumentation ou de la méthodologie.

Un patient porteur d’une tumeur trachéale qui est candidat à une résection endoscopique est par définition en détresse respiratoire.

Cela impose un traitement rapide ce qui ne peut être séparé des mesures de sécurité.

En ce qui concerne les hémorragies et les accidents hypoxiques, complications majeures, il vaut mieux les prévenir, mais il y a des moyens de les contrôler. Ces mesures sont directement liées à l’utilisation d’un bronchoscope rigide, car il serait illusoire d’essayer de faire face à une hémorragie massive avec un fibroscope.

Cela amène donc directement notre discussion à évoquer les complications. Outre le danger d’incendie, les principales complications redoutées sont : les perforations, les hémorragies et l’hypoxie. Elles peuvent survenir non seulement pendant le traitement, mais également au cours de la période post-opératoire. C’est la raison pour laquelle les patients qui ont subi une résection endoscopique sous anesthésie doivent être surveillés en salle de réveil pendant un minimum de deux heures et hospitalisés 24 heures.

La prévention des complications post-opératoires dépend de la qualité de la résection. Pour prévenir les problèmes post-opératoires, il est nécessaire de réaliser une résection aussi complète que possible, une hémostase soigneuse et une toilette bronchique méticuleuse.

Les risques de perforation sont constants, mais il y a des zones de l’arbre trachéobronchique dans lesquelles ces accidents peuvent prendre une tournure dramatique.

Dans la trachée, sa paroi postérieure qui est en permanence en contact étroit avec l’œsophage, et la paroi antérieure au niveau de son tiers inférieur qui est étroitement liée au tronc artériel brachiocéphalique. Puis, l’origine de la bronche principale gauche qui est prise en sandwich entre la crosse aortique, l’artère pulmonaire et l’œsophage. Enfin, la lobaire supérieure gauche qui est entourée par l’artère pulmonaire.



Il ne faut pas hésiter à laisser en place une collerette tumorale de sécurité dans ces zones à risque. L’extériorisation d’un cartilage ne signifie pas qu’une perforation s’est produite. Il arrive en effet quelquefois que les cartilages soient englobés dans la tumeur et refoulés vers la lumière trachéale ou bronchique. Ils peuvent alors être réséqué avec précaution. Enfin si une perforation est décelée en cours de traitement, il est toujours possible d’essayer de l’occlure avec une colle biologique (type Tissucol ®) et surtout de colmater la brèche avec une endoprothèse.

La prévention d’un incendie est un simple problème de bon sens. Il faut éliminer les matériaux inflammables comme les tubes endotrachéaux, voire les fibroscopes.

L’oxygène pur ne doit bien évidemment pas être utilisé lors de résections endoscopiques. Le cathéter d’aspiration doit être transparent et ininflammable. Les marques noires sur le matériel transparent (lettres d’identification, lignes repères, etc) peuvent absorber violemment le rayonnement YAG et être le point de départ d’un feu. Dans notre service, nous n’avons jamais eu à déplorer de tels accidents et nous pensons qu’avec ce minimum de précautions, il n’y a aucun danger d’incendie à redouter.

Feu et perforation sont des complications irréversibles pour lesquelles la prévention est le seul traitement.



L’hémorragie n’est pas fatale par elle-même, cependant en obstruant la voie aérienne principale, elle peut être responsable d’une hypoxie pouvant entraîner des complications cardio-vasculaires majeures. Il est donc nécessaire de contrôler rapidement le moindre saignement qui par accumulation peut avoir les mêmes effets qu’une hémorragie massive. Une aspiration continue permet non seulement de maintenir un champs opératoire net, en aspirant sang, sécrétions et fumées, mais encore d’éviter une accumulation de sécrétions dans la voie aérienne distale. Si le saignement a tendance à augmenter un deuxième cathéter est mis en place, ce qui va non seulement améliorer les possibilités d’aspiration, mais encore, permettre d’instiller du sérum physiologique et des drogues vasoconstrictrices.

Si un saignement ne peut pas être contrôlé par simple aspiration et rinçage, il faut interrompre la résection et utiliser le laser pour coaguler la zone hémorragique.

Il ne s’agit pas d’une coagulation directe. La technique consiste à diminuer l’apport vasculaire par rétraction des tissus qui englobent les vaisseaux. Cet effet s’obtient en irradiant avec le laser les tissus entourant la zone qui saigne. Naturellement, il est difficile de dire exactement quels sont les réglages de puissance et de temps à utiliser. C’est la densité de puissance qui compte. Elle doit être faible. Pour un laser YAG, 35 à 40 watts, 1 seconde, à une distance de 5 mm s’avère être très efficace pour ce type de coagulation. Pendant cette action, le cathéter d’aspiration reste en permanence au contact de la zone qui saigne.

La diminution du risque de saignement est essentiellement en rapport avec la qualité de la phase de dévascularisation tumorale initiale. Dans certaines pathologies, il importe que l’endoscopiste soit particulièrement soigneux au cours de cette phase. C’est le cas pour les tumeurs carcinoïdes, qui ont la réputation méritée d’être très hémorragique. Lorsqu’une tumeur est pédiculée, il est tentant de couper la base d’implantation en utilisant le laser ou le bec du bronchoscope, mais il faut cependant savoir qu’il y a souvent une volumineuse artère dans cette zone d’insertion qui doit donc être soigneusement coagulé avant toute résection.



En réalité le problème réel que pose une résection endoscopique est l’hypoxie quelle qu’en soit l’origine (saignement, encombrement bronchique ou hypoventilation.

Si elle n’est pas corrigée immédiatement, l’hypoxie peut entraîner des complications cardio-vasculaires sérieuses : arythmie, bradycardie voire arrêt cardiaque. L’oxymètre permet de détecter précocement la moindre diminution de la saturation artérielle.

Toute l’équipe doit être vigilante et entraînée à répondre a ce type de problème. L’hésitation peut avoir des conséquences fatales pour le patient.

L’origine de cette hypoxie, que ce soit durant le traitement ou en période post-opératoire, peut être due à de nombreuses causes en rapport avec l’anesthésie, la technique de résection ou la maladie causale. Naturellement il est difficile de faire la part de la responsabilité de chacun de ces facteurs. Quelle que soit sa cause, l’hypoxie doit être détectée et contrôlée de façon précoce. Ce contrôle dépend de la façon de ventiler le poumon sain. Si l’obstruction est partielle cela n’est pas très difficile. Par exemple, en cas de lésion unilatérale, il suffit de retirer le bec du bronchoscope jusqu’au niveau de la carina de façon à pouvoir oxygéner et aspirer le coté sain.



Le risque est grand que l’association de la bronchoscopie et de l’anesthésie chez un patient en détresse respiratoire entraîne une décompensation respiratoire. C’est la raison pour laquelle un endoscopiste débutant doit commencer par traiter des lésions relativement faciles à soigner, comme une lésion de taille modérée située sur une bronche principale. Les cas de tumeurs importantes, à cheval sur la carina, ou situées dans les deux bronches principales, ou pire encore, les récidives après pneumonectomie nécessitent une grande expérience.

Les obstructions plus importantes sont responsables de situations nettement plus délicates. Pour accéder aux zones saines de la voie aérienne périphérique, il est souvent nécessaire de passer en force le bronchoscope à travers la tumeur. Ce passage en force à travers une tumeur obstructive est très délicat et ne peut évidemment être envisagé que si l’on dispose d’un bronchoscope rigide. Chez certains patients qui présentent une obstruction majeure, ce passage en aval peu devenir le premier objectif du traitement. On le réalise de la façon suivante : la lésion est tout d’abord soigneusement coagulée. Puis, le coté le moins obstrué est choisi en premier et le cathéter est utilisé pour palper le mur bronchique et localiser les cartilages frontières à ne pas dépasser. Le bec du bronchoscope est introduit entre le mur bronchique et la tumeur, puis utilisé pour forer la tumeur par des mouvement de rotation et d’aller-retour.



La position exacte du mur bronchique est repérée par la sensation de "feed-back" transmise par le bronchoscope lui-même.

Quand un fragment tumoral est détaché, il est immédiatement retiré par la porte latérale du bronchoscope par simple aspiration du cathéter.

Le saignement est limité par le tube du bronchoscope qui comprime la tumeur contre le mur bronchique.

Lorsque le bec du bronchoscope a pu franchir l’obstacle tumoral, le patient peut être aspiré et oxygéné en circuit fermé.

Le tube ne doit pas être remonté brutalement, mais retiré progressivement, tandis que l’on coagule les zones hémorragiques s’il y en a.



Lors de lésions unilatérales, si le saignement est très important on peut être obligé de placer le patient en position latérale de sécurité qui évitera de noyer le coté sain. Lorsque l’hypoxie a été contrôlée, le laser peut alors être utilisé pour réaliser une coagulation au niveau du point de saignement. Enfin il est nécessaire de signaler que le passage en force chez un malade pneumonectomisé est particulièrement dangereux et nécessite une très grande prudence.

L’endoscopiste et l’anesthésiste doivent travailler en étroite collaboration pendant la résection endoscopique. Au premier signe d’hypoxie, le traitement doit être interrompu. Une réponse précoce est la meilleure garantie contre l’apparition d’un problème incontrôlable. L’endoscopiste ne doit jamais être totalement absorbé par la résection sans se soucier de l’état respiratoire du patient. Les réponses précoces dépendent tellement de l’utilisation d’un tube rigide, qu’il s’agit d’un préalable pour les techniques d’urgence.

Des complications plus rares sont à signaler :

Dyspnée laryngée

Elle peut survenir au décours d’un traitement pour lésion sous-glottique.

Les risques sont plus importants en cas de lésion paralytique des cordes vocales, en cas de granulomes ou de sténose sus-ostiale et en cas de tube de Montgomery mal adapté.

Elle apparaît au réveil et pose alors des problèmes délicats. Si la cause est un tube de Montgomery, il faut le changer contre un tube plus court dans sa branche supérieure.

Sinon, des aérosols d’adrénaline et de corticoïdes permettent le plus souvent de passer ce mauvais cap, sinon il faut envisager une intubation provisoire ou une trachéotomie.



Emphysème médiastinal ou pneumothorax

Complications exceptionnelles, témoin d’une effraction bronchique proximale ou périphérique. Ils se traduisent par l’apparition d’une douleur thoracique avec gêne respiratoire. Il est confirmé par l’auscultation, la percussion et la radiologie. C’est une complication en général résolutive. Un drain est rarement nécessaire.

Hyperthermie après l’examen

Ce n’est pas à proprement parler une complication. Elle survient de façon imprévisible. Les examens prolongés, les incidents au cours de l’endoscopie peuvent être des circonstances favorables à cette complication. Le traitement est essentiellement anti-inflammatoire.

 
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