Bronchotraining

Coagulation

Gerard Dumon — 2011-02-03T17:34:26Z

Lors du commencement du traitement, l'endoscopiste doit essayer de coaguler en profondeur la tumeur plutôt que de la détruire. À cet effet, il faut absolument éviter une carbonisation des tissus en début de traitement. La tumeur doit blanchir et réduire de volume progressivement. On utilise pour cela les propriétés d'absorption en profondeur du laser YAG ou YAP, le but étant de diminuer la vascularisation tumorale avec une densité de puissance modérée.
Avec un laser YAG, la puissance à choisir est en (...)

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Trachée thoracique

Gerard Dumon — 2011-02-03T17:14:33Z

La trachée thoracique est légèrement plus longue que la trachée cervicale.
Par sa position dans le tiers supérieur du thorax, la trachée thoracique a des contacts intimes avec les gros vaisseaux du médiastin.

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F.A.Q.

Gerard Dumon — 2011-02-03T17:07:02Z

Question : Pourquoi préférez vous le bronchoscope rigide pour l'endoscopie thérapeutique ?

Réponse par Jean-François Dumon

Le bronchoscope rigide est l'instrument de choix pour la plupart des procédures d résection. En effet le canal de travail est suffisamment large pour permettre de voir, aspire, et traiter par laser en même temps, ce qui est impossible avec un fibroscope. C'est particulièrement évident en cas de saignement important ou de sécrétions purulentes. Le cathéter permet d'aspirer en permanence, le sang, les sécrétions et le pus et permet de garder un champ opératoire toujours propre, véritable approche chirurgicale. De plus un autre avantage non négligeable est la possibilité de faire des dilatations avec le bec du bronchoscope et d'insérer des prothèses.

L'ablation des prothèses est également impossible sans un bronchoscope rigide.

Il est fréquent que l'on nous demande d'enlever des prothèse métalliques qui ont été placées sous fibroscopie par des médecins n'ayant aucune pratique d'un bronchoscope.

Question : Mon problème est de trouver un endroit ou apprendre cette technique, comment faire ?

Réponse par Jean-François Dumon

De nombreux centres à travers le monde sont spécialisé en endoscopie thérapeutique et sont prêts à vous enseigner la technique.

La bronchoscopie rigide n'est pas dangereuse si l'on a compris qu'il faut en permanence adapter l'anatomie au bronchoscope rigide, c'est la grande différence avec la fibroscopie qui s'adapte à l'anatomie.

Les précaution débutent dès l'intubation :

L'intubation sous contrôle de l'optique facilite la tâche. L'optique doit rester en arrière dans le tube de façon à voir toute l'extrémité du tube et d'éviter qu'elle se salisse.

Le patient est couché sur le dos en hyper extension. Les dents ne doivent jamais entrer en contact avec l'endoscope, elle sont protégées par l'index de la main gauche (pour les droitiers).. Il faut faire très attention de ne pas pincer la lèvre supérieure avec le tube.

Le premier repère est la luette en arrière.

En remontant le bec du bronchoscope qui suit la base de la langue, on tombe sur l'épiglotte qui est alors chargée.

Immédiatement au dessous, les deux repères essentiels sont les arythénoïdes. Les cordes vocales sont dans l'axe des deux arythénoïdes.

En tournant le bronchoscope d'un quart de tour, on peut infiltrer le bronchoscope entre les cordes vocales. La progression du tube se fera toujours en maintenant le bronchoscope dans l'axe de la trachée et des bronches.

Ce centrage se fait par mobilisation de le tête en avant et en arrière, à droit et à gauche.

Question : Chaque fois que l'on change de tube, on est obligé d'extuber et de réintuber le patient, n'y a-t-il un moyen d'éviter cela ?

Réponse par Jean-François Dumon

Une technique intéressante consiste à intuber le patient avec un tube trachéal court de gros diamètre. C'est à travers ce tube rendu étanche par un bouchon en silicone que l'on fait glisser des tubes bronchiques longs. Cela est rendu possible puisque le bronchoscope EFER-DUMON® n'a pas de porte lumière et est strictement cylindrique, ce qui n'est pas le cas de la plupart des bronchoscopes qui sont ovales.

Question : Quelles sont les indications principales de l'endoscopie thérapeutique ?

Réponse par Hervé Dutau

Les principales indications sont :

l'obstruction tumorale de la voie aérienne principale,
les lésions bénignes, sténoses trachéales, granulomes, etc…
les fistules œsotrachéales,
les hémorragies massives,
les corps étrangers,
la réduction de bulles d'emphysèmes,
et certain types de trachéomalacie.

Question : Quand faut-il envisager de placer une prothèse ?

Réponse par Hervé Dutau

Les principales indications sont :

les sténoses trachéales complexes,
le traitement palliatif des compressions extrinsèques malignes,
les fistules aérodigestives,
certains cas de trachéobrochomalacies,
et les complications sténotiques post-opératoires

Mentions légales

Gerard Dumon — 2011-02-03T17:05:11Z

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Contact

Gerard Dumon — 2011-02-03T17:04:29Z

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Divers

Gerard Dumon — 2011-02-03T17:02:52Z

Un granulome a toujours une cause irritative.
Les fils de suture sont une des premières causes. Tant que les fils ne sont pas totalement enlevés, les granulomes récidivent.

L'exemple montré ici concerne un enfant de 2 ans avec malformation aortique opérée.

Sa trachée est obstruée à 80 % par un volumineux granulome antérieur.

La succession des diapositives montre la cause du granulome et sa résection.

Ce film illustre la résection de nombreux fils de suture après pneumonectomie.

La pince à biopsie est en général suffisante, mais on peut également sectionner les fils avec des ciseaux ou au moyen d'un laser.

Le fil d'acier représenté à droite a été sectionné en 2 impacts de laser YAG a haute densité de puissance. (40 watts au contact).

Les broncholithes peuvent avoir un caractère obstructif ou être responsables d'hémoptysie.

On recommande la plus grande prudence lors de leur extraction. Les risques hémorragiques sont importants.

Les compressions extrinsèques peuvent avoir des origines ganglionnaires ou vasculaires.

A droite un exemple de compression par adénopathie tuberculeuse, à gauche une compression extrême de tout l'arbre bronchique par un volumineux anévrysme aortique.

Les fistules bronchiques après pneumonectomies sont très difficiles à traiter. Le but est de réduire la fistule par rétraction tissulaire.

Tout dépend de la qualité du drainage de la cavité de pneumonectomie et du soin apporté au traitement local endoscopique.

Il faut réséquer tous les fils, irriter la paroi bronchique par tous les moyens pour obtenir inflammation, bourgeonnement et rétraction tissulaire.

L'association laser et nitratage amène souvent de bons résultats, mais les séances d'endoscopies sont en général nombreuses.

Hémorragies

Gerard Dumon — 2011-02-03T17:02:43Z

S l'on décide de réaliser une fibroscopie chez un patient en pleine hémoptysie, une règle élémentaire est de réaliser une endoscopie sur un patient couché si possible sur le côté qui saigne. Si ce côté n'est pas connu, ce qui est fréquent, le patient est d'abord couché sur le dos puis placé du côté de l'hémorragie dès que l'origine est identifiée. L'injection fréquente de sérum physiologique (avec ou sans adrénaline), suivie d'une aspiration régulière arrête en général le saignement en quelques minutes. Le fait de placer le patient en décubitus latéral du côté de l'hémorragie évite une inondation du poumon controlatéral. Toutes les manœuvres de tamponnement par ballonnet sont en général inefficaces. Si le saignement reste abondant, il ne faut pas hésiter à recourir à une endoscopie au tube rigide sous anesthésie générale.

Le risque d'une hémorragie importante est celui du déclenchement d'une hypoxie par encombrement bronchique.

Il est évident que ce risque devient majeur chez les patients pneumonectomisés ou insuffisants respiratoire.

Tout doit donc être fait pour maintenir une voie aérienne libre.

C'est ce qui est le plus important tout au long de l'examen.

Ces deux films illustrent l'importance de la position en décubitus latéral du côté du saignement. Malgré l'importance du saignement, vous constaterez que le poumon controlatéral n'est jamais inondé.

Le film suivant illustre le traitement d'un angiome caverneux à double localisation.

Dans le film suivant, le traitement d'un saignement artériel périphérique. La méthode de coagulation est toujours la même, on utilise une basse densité de puissance du laser YAP tout autour de la zone qui saigne pour scléroser l'artère qui saigne.

Le saignement en jet est toujours préoccupant. On peut le découvrir en aspirant un caillot ou spontanément.

Le contrôle avec un fibroscope est très difficile. Sous bronchoscopie rigide, la situation est moins dramatique. On place un cathéter au contact du saignement en jet qui aspire tout le saignement.

Le laser est utilisé tout autour pour scléroser l'apport sanguin par rétraction tissulaire.

Que faire en présence d'un caillot ? A notre avis, si l'on utilise un fibroscope, il ne vaut mieux pas y toucher et programmer le malade sous anesthésie générale avec un bronchoscope rigide. Outre le risque de découvrir un saignement massif difficile à contrôler, le retrait de caillots est très difficile avec un fibroscope.

Le traitement des angiomes sous-glottiques de l'enfant ou de l'adulte est très facile à faire avec un laser à basse densité de puissance.

On voit disparaître la vascularisation sous contrôle visuel.

Corps étrangers

Gerard Dumon — 2011-02-03T17:02:34Z

L'extraction d'un corps étranger est facile avec un bronchoscope rigide, beaucoup plus délicate avec un fibroscope.

Il est très fréquent de voir arriver des patients après plusieurs tentatives infructueuses de récupération d'un corps étranger avec un fibroscope.

Le plus souvent la bronchoscopie rigide résout le problème en quelques minutes.

La bronchoscopie rigide est indispensable chez le tout petit.

Dans un service d'adulte, les dents inhalées font partie de la routine.

Une fois repéré, leur récupération est simple avec une large pince à corps étranger. Toute la panoplie des systèmes utilisés en fibroscopie, panier de Dormia, griffes, ballonnet est très rarement nécessaire sous bronchoscopie.

La récupération est plus délicate s'il s'agit corps étranger tel qu'une épingle.

Le fibroscope peut alors être utilisé à travers le tube du bronchoscope, ce qui facilitera l'extraction et le passage toujours délicat des cordes vocales.

Si l'on utilise un fibroscope, toujours placer le patient sur le coté opposé au corps étranger, tête basse pour profiter de la pesanteur et éviter son départ en périphérie.

On peut multiplier les anecdotes, pivots dentaires ou corps étrangers alimentaires.

Les plus délicat sont les corps étrangers enclavés qui nécessitent parfois d'être sectionnés ou désenclavés au laser.

Voyez la facilité de récupération d'un os de lapine enclavé dans le film suivant.

Enfin dans la série inhalation de cailloux nous présentons un cas de fragment de porcelaine enclavé en travers de la carina et un cas d'inhalation de multiples petits galets au cours d'une noyade.

Inutile de dire que ce second cas a posé des problèmes de récupération particulièrement délicats du fait de l'absence d'aspérité et de la situation très périphérique des corps étrangers. L'aide de la pesanteur, tête en proclive a permit d'en récupérer un certain nombre par aspiration.

Sténoses bronchiques

Gerard Dumon — 2011-02-03T17:01:52Z

Le traitement des sténoses bronchiques est sensiblement le même que celui des sténoses trachéales.
Les principales indications concernent les sténoses bronchiques après greffe bi-pulmonaire.
Ces sténoses sont situées en majorité sur la suture gauche. La mise en place temporaire d'une endoprothèse en silicone après dilatation au tube rigide résout en général le problème.
Il y a de nombreuses causes de sténoses bronchiques. Les sténoses tuberculeuses sont très difficile à traiter en raison de l'extrême (...)

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